Знання основних фізичних концептів покращить довговічність реставрацій
Свого часу (кінець 60-х років), композит стоматологічний був проривом у сфері терапевтичної стоматології, який трансформував парадигму лікування карієсу і відкрив шлях до розвитку естетичної художньої реставрації. Перемотайте час уперед до 2021 року – і наразі основний і найчастіше використовуваний матеріал для реставрації зубів – це світлотверднучий композит, ціна якого вже стала абсолютно прийнятною. Через різноманіття позицій, що пропонує асортимент сучасного стоматологічного магазину DentPro, наприклад, тепер складніше обрати потрібний стоматологічний фотополімер, купити його – то вже річ тривіальна.
Світлотвердіючі матеріали успішно витісняють своїх менш практичних конкурентів. Наприклад, опитування, проведене в США та опубліковане в 2011 році, повідомило, що з 46 стоматологічних шкіл 63% більше взагалі не навчають використанню амальгами як кращого матеріалу для реставрації задніх зубів, про що пише зарубіжний ресурс: “One survey published in 2011 reported that of 46 dental schools, 63% no longer taught the use of amalgam as the preferred posterior restorative material”
Безліч змінних
Клінічний результат композитної реставрації залежить від уваги до деталей на кожному з кроків, необхідних для повноцінних діагностики, препарування та безпосередньо відновлення. Хоча значна увага завжди приділяється деталям діагностики, техніки препарування та розробки поліпшених адгезивів та композитів, світлотвердіння сприймається як щось належне. Цей підхід невиправданий – існують важливі чинники, які необхідно враховувати при використанні фотоактивованиях адгезивів, композитів, цементів та інших матеріалів для забезпечення якості та довговічності реставрацій.
Лікарі мають вибір у використанні світлоотверджувальних пристроїв. Не всі фотополімерні лампи є еквівалентними за різними змінними, що включає – серед іншого – питому потужність та енергію, що подається до зуба та фотополімерного матеріалу, час використання, наявність аксесуарів, конфігурацію зондів/наконечників, доступних для лампи та джерело енергії для її живлення. Крім того, останні дослідження показують, що орієнтація та діаметр світлового наконечника можуть мати значний вплив на якість світлового затвердіння, фізичні властивості композиту та адгезію до структури зуба.
Адгезиви та композити, що використовуються у відновлювальній стоматології, фоточутливі в діапазоні довжин хвиль від 460 до 480 нм з використанням камфорохінону (CQ) – як це характерно – для полімеризації композитів. Пристрої світлотвердіння повинні мати довжину хвилі в цьому ж діапазоні. Сьогодні дві основні категорії світлоотверджувальних пристроїв використовують або ширші світлові спектри, кварцово-вольфрамово-галогенні лампи (QTH – quartz-tungsten-halogen) з випромінюванням фотоспектру в діапазоні від 400 до 500 нм, або світлодіоди (LED – light-emitting diodes) , які забезпечують світло у видимому синьому спектрі в діапазоні від 450 до 490 нм.
В останні роки було досягнуто значних поліпшень у пристроях, що використовуються для світлового затвердіння. QTH-лампи були модернізовані які збільшили валову енергію (інтенсивність світлового потоку), що надходить до реставраційного матеріалу щонайменше до 600 мВт/см2, в деяких випадках за допомогою спеціалізованих наконечників – понад 1300 мВт/см2. Пристрої останнього покоління світлодіодних полімеризаторів забезпечують послідовну вихідну енергію більше 1000 мВт/см2, при цьому деякі пристрої для затвердіння додають додаткові світлодіоди або багатофазні лампи для затвердіння, які розширюють діапазон фотовипромінювань для полімеризації.
Клінічні імплікації фізики світлового затвердіння
Важливим є розуміння змін світлової енергії, коли вона проходить різні відстані від кінчика. Безумовно, що адгезиви та композити полімеризуються на основі енергії, що надходить до реставрації, а не від того опромінення (світловіддачі), що виміряна безпосередньо на лампі. Для всіх світлоотверджувальних пристроїв існує випадання енергії, що зменшує кількість енергії, поданої до реставрації на відстані. Розуміння того, що опромінення, помножене на тривалість затвердіння світлом, дорівнює загальній енергії в джоулях/см2, необхідної композиту для затвердіння, дає інформацію про додатково необхідну світлову енергію для повної полімеризації (тобто збільшений час опромінення). Залежно від відтінку та марки композиту, повідомлялося, що мінімальні енергетичні потреби для фотополімеризації смол становлять від 6 Дж/см2 до 24 Дж/см2 для двохміліметрового кроку полімеризації.
Міркування щодо фотополімерів повинні включати знання дезагрегованих значень опромінення – значень світлового спектру опромінення, а також того, як відстань, кут нахилу, діаметр та використання бар’єрів на кінчику світловода впливають на полімеризацію реставраційного матеріалу. Більшість клеїв і композитів затверджуються в спектрі від 450 до 480 нм, але деякі мають фотоініціатори, чутливі до 420 нм, тому доцільно уточнити у виробника про використовувані фотоініціатори та їх властивості. Важливо знати дезагреговані значення опромінення – питомі довжини хвиль в діапазонах від 380 нм до 540 нм для використовуваного приладу для затвердіння.
Світлочутливість до світлового затвердіння варіюється між різними типами та марками композитів. Крім того, для дуже світлих відтінків (відбілюючих відтінків), дуже темних відтінків композитів, рідкотекучих та мікронаповнених матеріалів може знадобитися збільшений час затвердіння. Нажаль, лише нещодавно виробники почали надавати клініцистам рекомендації щодо тривалості світлового затвердіння, виходячи із загальної енергії, необхідної для полімеризації певного типу та відтінку композитного матеріалу, використовуючи світло для затвердіння з вихідною інтенсивністю потоку 600 мВт/см2.
Поліпшення клінічних результатів
ЛІкарі зазвичай і не усвідомлюють, наскільки вони залежать від якісного світлового затвердіння. Належна адгезія до структури зубів та оптимізація фізичних властивостей композитних матеріалів, щоб протистояти оклюзійним силам, що спроможні зруйнувати реставрацію, залежить від належних методів фотополімеризації, так само як і здатність зубів бути відполірованними та зберігати свій блиск та колір, а також протистояння мікропідтіканням, післяопераційній чутливості, рецидивуючому карієсу та функціонального зносу. Дотримуючись конкретних вказівок, практикуючий лікар може забезпечити максимальну полімеризацію світлоотвердених відновлювальних матеріалів, які він використовує.
Розміщення світловода
Клінічні дані продемонстрували, що композитні реставрації мають значно вищі показники карієсу на ясенному краю навіть порівняно з амальгамними пломбами. Зона ясенного краю є зоною високого ризику рецидиву карієсу, – це місце, де вперше з’являється нове вогнище розм’якшення твердих тканин, і неякісне світлотвердіння може бути винуватцем передчасного виходу з ладу композитних реставрацій класу II за Блеком на ясенному краю апроксимальних поверхон.
Було проведено дослідження, яке оцінювало ефективну адгезію фотокомпозиту у міру збільшення відстані від світловода. Це дослідження було спровоковано кількома дослідженнями, які демонструють погану крайову герметичність та підвищену кількість мікропідтікань на ясенному краю цих реставрацій у порівнянні з оклюзійними краями емалі. В результаті, вчені прийшли до висновку, що під час затвердіння адгезивів у глибоких проксимальних порожнинах з інтенсивністю світлового потоку 600 мВт/см2 час затвердіння слід збільшити до 40-60 секунд для забезпечення оптимальної полімеризації. Інші також давали подібні рекомендації щодо збільшення часу затвердіння, навіть при інтенсивності понад 1000 мВт/см2 для початкових шарів композиту в проксимальних порожнинах.
Якісна фотополімеризація композитів на ясенному краї апроксимальної порожнини класу II за Блеком часто буває складною. Серед причин, наведених для значних негативних відмінностей у частоті карієсу на ясенних краях композиційних реставрацій II класу можна виділити:
- Чутливість до техніки використання деяких дентинних бондингових систем;
- Полімеризаційна усадка композитів;
- Труднощі, що виникають під час використанні технікп конденсування первиннов’язкого композита смоли в проксимальних порожнинах без уловлювання бульбашок повітря, що призводить до поганого крайового прилягання;
- Погана ізоляція робочого поля, і, як наслідок – контамінація відпрепарованих поверхонь зуба;
- Погана полімеризація фотоадгезиву та композиту через неадекватну інтенсивність світлового потоку фотополімеризатору
- Велика відстань світловода від ясенного краю.
Збільшення ефективності полімеризації
На основі існуючих даних, для максимізації світлової енергії на реставрації та проведення якісної фотополімеризації можуть бути використані такі рекомендації:
1. Оператору слід використовувати окуляри або щитки (помаранчевого кольору), що блокують блакитне світло.
2. Оператор повинен перевірити наконечник світловода на наявність забруднень або пошкоджень поверхні.
3. Зверніть увагу, що поверхневі бар’єри можуть зменшити подачу енергії.
4. Пацієнта слід розташувати так, щоб було можливо світлове затвердіння, при цьому лікар повинен бачити наконечник світловоду.
5. Під час затвердіння світло повинне бути стабільним, наконечник не повинен коливатися.
6. Верхівку світловода слід розмістити так, щоб досягти близькості до поверхні зуба, що відновлюється.
7. Світловодна верхівка повинна знаходитися під прямим кутом до поверхні зуба, над якою ви працюєте.
8. Зверніть увагу, що розміщення джерела світла під кутом, меншим за перпендикулярний, може призвести до неповної фотополімеризації
9. Оператор повинен розпочати опромінення на відстані 1 мм від зуба і рухатися якомога ближче до зуба протягом 1 секунди
10. Час затвердіння слід збільшити для матеріалів, товщина шарів яких перевищує 2 мм до 3 мм (особливо для проксимальних поверхонь порожнин ІІ класу за Блеком)
11. Між кожним циклом затвердіння світлом охолоджуйте зуб і реставрацію повітрям з пустера або зачекайте кілька секунд.
Зверніть увагу, що діаметр світлового наконечника може вплинути на площу ділянки, яка проходить світлове твердіння. Хоча накінечник діаметром 8 мм може задовольнити вимоги більшості реставрацій, іноді буває необхідним накінечник з більш широким діаметром і легким затвердінням. Наприклад, при накладенні герметиків або композитів на оклюзійних поверхнях постійних молярів або під час світлового затвердіння всієї вестибулярної поверхні верхньощелепного переднього зуба під час постановки фарфорових вінірів слід враховувати наконечник ширшого діаметру. У таких ситуаціях наконечник меншого діаметру потребує кілька областей почергового затвердіння, які повинні перекривати одна одну.
На завершення
Практикуючі лікарі повинні знати, що адгезиви та композити, що не пройшли повну фотополімеризацію, можуть призвести до таких проблем, як зниження міцності зчеплення та збільшення ризику мікропідтікань, зміна кольору композиту, фарбування поверхні, зношування та рецидивного карієсу. Переваги світлового затвердіння можна повноцінно використати, дотримуючись відповідних вказівок, щоб забезпечити максимальну фотополімеризацію реставрацій.